第十三章理血剂
凡以活血化瘀或止血作用为主，用于治疗瘀血证或出血证的方剂，统称为理血剂。
理血剂适用于血分病证，血分病证包括血热、血寒、血虚、血瘀及出血等证。血热当清热凉血，血寒当温经散寒，血虚当养血扶正，其相关方剂已分别在清热剂、温里剂、补益剂中论述。本章重点论述治疗血瘀证和出血证的方剂。若血行不畅，瘀蓄内阻，或血不循经，离经妄行，则形成瘀血或出血等证。血瘀证治宜活血祛瘀，出血证宜以止血为主。故本章方剂分为活血祛瘀剂与止血剂两类。
使用理血剂时，应辨清致瘀或出血之因，分清标本缓急，以相应治之。因逐瘀之品药力过猛，或久用逐瘀，每易耗血伤正，故常配伍养血益气之品，使祛瘀而不伤正；且峻猛逐瘀之剂，不可久服，当中病即止。使用止血剂时，应防其止血留瘀之弊，遂可在止血剂中少佐活血祛瘀之品，或选用兼有活血祛瘀作用的止血药，使血止而不留瘀；如出血因瘀血内阻、血不循经者，法当祛瘀为先。此外，活血祛瘀剂虽能促进血行，但其性破泄，易于动血、伤胎，故凡妇女经期、月经过多及妊娠期，均当慎用或忌用。
第一节活血祛瘀剂
活血祛瘀剂，适用于蓄血及各种瘀血阻滞病证。代表方如桃核承气汤、血府逐瘀汤等。
桃核承气汤
《伤寒论》
桃仁去皮尖，五十个（12g）?大黄四两（12g）?桂枝去皮，二两（6g）?甘草炙，二两（6g）?芒硝二两（6g）
上四味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火，微沸，下火，先食，温服五合，日三服，当微利（现代用法：水煎服，芒硝冲服）。
逐瘀泻热。
下焦蓄血证。少腹急结，小便自利，至夜发热，其人如狂，甚则谵语烦躁；以及血瘀经闭，痛经，脉沉实而涩者。
本证由瘀热互结下焦所致。《伤寒论》本方治证为邪在太阳不解，循经入腑化热，与血相搏结于下焦之蓄血证。瘀热互结于下焦，故少腹急结；病在血分，膀胱气化如常，故小便自利；热在血分，故至夜发热；心主血脉而藏神，瘀热上扰，心神不宁，故烦躁谵语，甚则其人如狂。瘀热内结，正气未虚，故脉沉实而涩。若妇女瘀结少腹，血行不畅，则为痛经，甚或经闭不行。证属瘀热互结，治当因势利导，破血下瘀泻热以祛除下焦之蓄血。
本方由调胃承气汤减芒硝之量，加桃仁、桂枝而成。方中桃仁苦甘平，活血破瘀；大黄苦寒，下瘀泻热。二者合用，瘀热并治，共为君药。芒硝咸苦寒，泻热软坚，助大黄下瘀泻热；桂枝辛甘温，通行血脉，既助桃仁活血祛瘀，又防硝黄寒凉凝血之弊，共为臣药。桂枝与硝、黄同用，相反相成，桂枝得硝、黄则温通而不助热；硝、黄得桂枝则寒下而不凉遏。炙甘草护胃安中，并缓诸药之峻烈，为佐使药。诸药合用，共奏破血下瘀之功。
活血攻下，相辅相成；寒中寓温，以防凉遏。
本方为逐瘀泻热法之基础方，亦为治疗瘀热互结，下焦蓄血证之代表方。以少腹急结，小便自利，脉沉实或涩为辨证要点。原方“先食，温服”，使药力下行。服后“当微利”，使蓄血除，瘀热清，邪有出路。表证未解者，当先解表，而后再用本方。因本方为破血下瘀之剂，故孕妇禁用。
1.抵当汤（《伤寒论》）?水蛭熬?虻虫去翅足，熬，各三十个（各6g）?桃仁去皮尖，二十个（5g）?大黄酒洗，三两（9g）?上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下，更服。功用：破瘀下血。主治：下焦蓄血证。症见少腹硬满，小便自利，喜忘，如狂或发狂，大便色黑易解；或妇女经闭，少腹硬满拒按者。
2.抵当丸（《伤寒论》）?水蛭熬，二十个（4g）?虻虫去翅足，熬，二十个（4g）?桃仁去皮尖，二十五个（6g）?大黄三两（9g）?上四味，捣分四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之。晬时当下血，若不下者，更服。功用：破血逐瘀。主治：下焦蓄血之少腹硬满，发热，小便自利。
3.下瘀血汤（《金匮要略》）?大黄二两（6g）?桃仁二十枚（12g）??虫熬，去足，二十枚（9g） 上三味末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之，新血下如豚肝。功用：泻热逐瘀。主治：瘀血化热，瘀热内结证。症见产后少腹刺痛拒按，按之有硬块，或见恶露不下，口燥舌干，大便燥结，甚则可见肌肤甲错，舌质紫红而有瘀斑瘀点，苔黄燥，脉沉涩有力。亦治血瘀而致经水不利之证。
桃核承气汤、抵当汤、抵当丸及下瘀血汤均以大黄、桃仁为主药，共具破血下瘀之功，用治瘀热互结于下焦之蓄血证。桃核承气汤适用于瘀血初结之时，血结不甚之少腹急结，至夜发热以及经闭等证，且配伍桂枝温通血脉，使全方凉而不郁；抵当汤配伍水蛭、虻虫，其破血之力更强，主治瘀结日久，蓄血较重之见少腹硬满，其人发狂者；抵当丸证瘀结深但病势缓，少腹满而不硬，故改抵当汤为丸；下瘀血汤配伍?虫，专以攻下血瘀为用，主治产妇因“干血著于脐下”而致腹痛、拒按、按之有块，以及血瘀所致经水不利者。
?若太阳病不解，热结膀胱，乃太阳随经之阳热瘀于里，致气留不行，是气先病也。气者血之用，气行则血濡，气结则血蓄，气壅不濡，是血亦病矣。小腹者，膀胱所居也，外邻冲脉，内邻于肝。阳气结而不化，则阴血蓄而不行，故少腹急结；气血交并，则魂魄不藏，故其人如狂。治病必求其本，气留不行，故君大黄之走而不守者以行其逆气，甘草之甘平者以调和其正气；血结而不行，故用芒硝之咸以软之，桂枝之辛以散之，桃仁之苦以泄之。气行血濡，则小腹自舒，神气自安矣。此又承气之变剂也。此方治女子月事不调，先期作痛，与经闭不行者最佳。（柯琴《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷下）
?孙文垣治董龙山夫人，年三十五，病便血，日二三下，腹不疼，诸医治三年不效。诊之，左脉沉涩，右脉漏出关外，诊不应病，谓血既久下，且当益其气而升提之，以探其病，乃用补中益气加阿胶、地榆、侧柏叶，服八剂，血不下者半月。偶因劳血复下，再索前药，乃谓之曰：夫人之病，必有瘀血，积于经隧，前药因脉难凭，故以升提兼补兼涩者，以探虚实耳。今得病情，法当下以除其根。董曰：便血三年，虽二三下而月汛不爽，且至五日，如此尚有停蓄耶？曰：以此而知其必有瘀血也。经曰：不塞不流，不行不止。今之瘀，实由塞之故也，行则不塞。古人治痢，必先下之，亦此意也。用桃仁承气汤加丹皮、五灵脂、荷叶蒂，水煎夜服之，五更下黑瘀半桶。复索下药，曰：姑以理脾药养之，病根已动，五日再下未晚。至期复用下剂，又去黑瘀如前者半，继以补中益气汤、参苓白术散调理痊愈。（《续名医类案》）
桃仁承气五般奇，甘草硝黄并桂枝，
热结膀胱少腹胀，如狂蓄血最相宜。
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